一、心理护理程序概述
（一）护理程序
护理程序是以促进、保持及恢复服务对象的健康为中心的一系列科学的、系统的、动态的护理活动过程。在这个动态过程中，护士按照五个步骤解决病人的健康问题，促进病人的康复。这五个步骤包括评估病人的健康问题及其形成原因；作出护理诊断；根据诊断制订护理计划；实施护理计划；评价护理效果。
1评估病人的健康问题及其形成原因。评估是护理程序的第一步，也是最关键的一步，它包括系统收集及整理有关病人的全部资料。为护理诊断、计划及评价提供基本资料。
2护理诊断是护理程序的第二步，也是专业性最强、最具有护理特色的一步。护理诊断是护士运用护理手段能够解决的病人的健康问题及其原因的陈述。护理诊断一般用pes公式来表达，p代表病人的健康问题，e代表引起问题的原因或诱因，s表示症状或体征。护理诊断的分类方法很多，如gorden的11类健康形态分类法、个人类反应形态分类法、人类基本需要分类法。目前最常用的是nanda（北美护理诊断协会）的个人类反应形态分类法。nanda目前公布的护理诊断有128个。
3护理计划是针对护理诊断制订出对病人全面的、个体化的护理工作规划。护理计划包括根据病人的护理诊断制定切实可行的护理目标，选择达到目标的最佳护理措施及评价这些目标是否达到的方法。
4实施护理计划就是护士将护理计划付之于实践的过程。在实施过程中，护士既要能够确定病人对护理的需要程度，以帮助病人康复，也要注意帮助病人恢复自理能力。实施阶段需要护士有良好的护理知识、能力及人际交往的技巧。
5评价护理效果是将护理效果与所计划的护理目标进行比较，以衡量是否达到了目标。如果目标达到，可以终止该护理诊断。如果目标没有达到，需要护士进一步地评估，重新修订护理计划。
（二）心理护理程序
1心理护理程序的概念心理护理程序是护士以护理程序为基础，针对服务对象的现存或潜在的心理健康问题、心理需要及心理状态，应用护理心理学的理论及方法，对病人进行心理护理，使其达到良好的心理状态及心理社会适应的动态过程。
2心理护理程序的步骤心理护理程序是由心理社会评估、护理诊断、护理计划、实施及心理护理效果评价五个阶段组成的系统的科学的动态的以病人心理健康为中心的过程。
二、心理社会评估
心理社会评估是全面地准确地科学地客观地收集有关服务对象的资料，以准确了解服务对象的心理状态、心理需要、心理问题及其发生的原因的过程。心理社会评估是心理护理程序的第一步，也是贯穿整个心理护理过程的重要的基础的一步。
（一）心理社会评估的目的
心理社会评估根据服务对象情况不同有不同的目的，主要包括以下几项
1分析病人对周围社会、人生、健康及疾病等方面的感受及看法；
2明确病人的社会心理问题，问题发生的背景及原因；
3描述病人的社会心理适应情况，了解病人的适应性行为及非适应性行为；
4判断病人心理护理的先后次序；
5为考虑病人心理护理措施提供资料。
（二）心理社会评估的内容及范围
病人的心理社会评估应包括以下几个方面的内容
1病人的一般社会情况
包括病人的年龄、性别、体重、婚姻及家庭状况，职业及教育程度，生活习惯及有无特殊嗜好，营养与代谢、排泄功能，活动与锻炼等方面的评估。
2对健康问题及医院环境的感知
了解病人对健康问题的感受，能否正确地认识自己的疾病，是否对住院、诊断及治疗护理有不切实际的期望或感受。病人是否接受了病人角色，是否有角色适应方面的问题。护士可运用六个引导性问题系统了解病人对疾病及治疗的感受。这六个引导性的问题包括（1）你住院的主要问题是什么？（2）你什么时候注意到自己有病了？（3）你认为患病的主要原因是什么？（4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？（5）疾病给你带来了哪些主要问题？（6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？
3应激水平及应对能力
首先要评估患病前一年内的应激水平。研究证明，患病前一年内的应激水平与疾病有直接的关系。可以用生活事件量表来测量病人患病前的应激水平。对病人应对能力的评估包括评估病人的一般应对方法及技巧，有无心理防卫。了解病人在面对问题时用何种解决方式，在应对过程中有什么样的问题，以利于护士帮助病人采用熟悉的应对方式，应对疾病所带来的生活改变及压力。常用的量化评估量表为zar与folkan184年编制的应对量表。
4植物神经功能状态
当人出现心理压力等心理问题时，交感神经及副交感神经兴奋，会有一定程度的身体功能改变，包括睡眠、食欲、精神状态、性功能及胃肠功能等方面。因此，护士需要了解病人的心理问题对植物神经功能所产生的影响，包括对病人睡眠的评估。如正常每日的睡眠时间、睡眠质量，有无午休，睡眠习惯有无改变，有无难以入睡、睡后易醒、噩梦等睡眠障碍。
同时要评估病人的性功能是否有改变，改变的程度及时间，病人认为改变的原因是什么，是否需要专业人员的帮助等。病人每日的精力如何，食欲是否受到了影响等。
5心理状态
评估病人的心理状态是否在正常范围，包括定向力、意识水平、注意力、仪表及举止行为、情绪状态、语言及非语言的交流情况、感知情况、思维及记忆、判断能力等。要评估病人的精神信仰，包括有无精神信仰，信仰的类型，是否常参加有关活动，患病后精神信仰是否有改变等。
6人格类型及自我认知
评估病人的人格类型，是否有人格障碍，并评估患病对病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影响。
7患病后的心理社会问题
患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、内疚、沮丧、愤怒、悲哀、失控、无助等情绪问题，有无信任感改变，自尊变化，自我形象、自我概念方面的变化，是否有爱与归属及应对无效方面的问题。
（三）心理社会评估的方法
心理社会评估的方法很多，常用的有以下方法
1访谈法
访谈法是通过与病人及家属的交谈来了解其心理问题的方法。访谈包括准备、实质访谈及结束访谈三个阶段。美国护理协会根据会谈的三个阶段，提出了以下评估病人心理社会的引导性问题，护士可以根据病人的具体情况，以不同的方法选择性地应用下列问题。
这三个阶段需要询问的问题包括（1）开始期此期的询问主要包括病人的主要健康问题、生活压力、社会心理支持系统、经济压力、生活目标、就诊目的、就诊期望等。（2）正式工作期。应从以下方面了解病人的情况1病人的心理状态，如病人的思维活动状况、生活的变化、对自己的看法、自我控制力及情绪状况等。2病人的社会状态，如交往状况、他人印象等。3生物遗传方面，如饮食、睡眠、躯体感觉、用药状况、家庭遗传等。4行为方面，如行为问题、行为控制力等。5自我感知方面，包括对自己社会能力的认识、自我情绪体验及自我要求等。6文化精神方面，如宗教信仰、文化背景等。7神志状态方面，包括定向力、记忆力、注意力、感知觉、情绪及感情、智力状态、思维内容及过程、洞察力、判断力、心理社会发展史等。（3）结束期要询问病人对会谈的感受、对护理人员的要求等。
2观察法
对病人表情及行为的观察也是获得病人社会心理资料的重要来源，护士运用有计划、有目的的系统观察了解病人的仪表及打扮、面部表情、身体姿势、生理反应等方面，以了解病人的心理状态及心理变化。
（1）面部表情的观察面部表情可以表现病人的情绪状态，如人高兴时满面笑容，忧愁时愁眉不展，悲哀时眼睑下垂，困窘或羞愧时面色潮红。
（2）言语表情指情绪性的言语声调、语调、语气等类语言表现。如爽朗的笑声表示愉快；不停地表示痛苦；喜悦及紧张时声调高，言语速度快，语调高低差别大；悲哀时音调低，言语缓慢；愤怒时语调高而尖且有颤抖等。
（3）对生理反应的观察人的情绪表现会出现生理功能的改变，如恐惧时面色苍白、呼吸急促、心率加快、血压升高、口干、出冷汗等；忧郁时感到胃部不适、食欲减退、四肢无力；焦虑时坐立不安、尿频等。
3整体评估法
这是美国护理界以gorden的功能性健康模式为指导，为住院病人设计的一套具体而实用的心理社会评估方法。包括评估的内容、方法、范围及具体表格，要求护士用会谈、观察、仪器、心理实验、实验室检查等方式全面收集病人的资料。心理社会评估包括12个部分，第一部分为病人的一般入院资料，其余11个部分全部按照gorden的11项功能性健康模式来设计，包括健康感及健康管理，排泄、活动与锻炼，睡眠与休息，认知—感知方面，角色关系方面，性及生殖方面，应激与应对，价值与信仰等。
4实验法
临床上评估病人心理活动，还可采用实验的方法在一定的条件下产生某种心理现象，以了解病人的心理活动。实验法一般分为自然实验法及实验室实验法（1）自然实验法病人处于一般的病房环境中，采用一定的方法以引发病人的心理问题，以观察分析病人的心理状态。如调查音乐、光线、颜色、病房布局等情况在疾病过程中的心理效应。（2）实验室实验法在专门的心理实验室内借助各种仪器及设备对病人进行心理实验，以取得可靠精确的数据。如用有关心理实验仪器进行检测，鉴别正常或病理的心理过程，为心理护理提供依据。
5心理测试
用标准化的心理测量量表或测量仪器来测查病人的心理状况，以分析病人的心理问题。测量量表的选择必须根据病人的具体情况及心理问题来确定，且必须考虑量表的信度及效度。常用的测量量表包括（1）人格测验量表如明尼苏达多相人格量表、艾森克人格问卷、洛夏墨迹测验等；（2）诊断测验如h-r神经心理学测验、康奈尔身心症状调查表、症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、医院焦虑抑郁情绪测定量表等；（3）能力测量表如韦克斯勒智力量表等。
6自我评估法
自我评估法是在病人权利及自我保健的基础上提出的由服务对象以简单而准确的方法了解自己心理状态，理解自己的心理健康优势，确定自己是否有心理问题、是否需要进一步的检查及治疗的过程，包括了解自己的感知、情绪等心理过程，气质、人格、能力等个性心理方面的问题。一般常用的心理自我评估的方法包括（1）生活事件压力评估量表；（2）个性坚毅量表；（3）评估推理法（agorith）；（4）其他的心理测试方法。
7其他方法
包括与病人的家属、同事、朋友、病友等人交谈以了解病人的情况，查阅病人的病历以了解病人的职业、籍贯、个性、家庭、社会文化背景等，了解病人的心理变化及其诱因。同时护士可以通过阅读病人提供的日记、书信、文章等其他书面材料以了解病人的内心活动。
（四）心理社会评估的注意事项
1资料的收集必须客观、全面、准确。
2最好从病人那里收集第一手资料。
3注意保护病人的，尊重病人的人格、自尊及权利。
4必须以科学的系统的方式收集资料。
5尽量以量化的方式收集资料。
6护士必须具有良好的沟通技巧，如认真地倾听，对病人的交谈感兴趣等。
三、心理护理诊断
（一）心理护理诊断的步骤
心理护理诊断一般包括下列步骤
1确定病人心理反应的性质是以焦虑为主，还是以忧郁或恐惧为主；同时确定病人的心理问题是现存的，还是潜在的。
2确定病人心理反应的强度如病人的心理反应是以焦虑为主，应考虑焦虑是轻度、中度还是重度。
3确定引起病人心理反应的原因搞清病人心理问题的原因是为了帮助病人从根本上解决问题。引起心理问题的原因很复杂，它与疾病的性质，病人的性格、社会阶层，病人对疾病的态度及重要关系人对病人疾病的态度密切相关。如患病后的焦虑，一些人可能是由于患病后对疾病缺乏认识引起，一部分人可能是担心经济负担而引起，另外一些人可能是担心生病后影响工作或家庭生活而引起；再如对疾病的反应，有些人认为疾病是难以忍受的，而一些孤独不幸的人可能认为只有生病时才会受到较多的关心，这些人可能对疾病的心理反应较低。
4形成恰当的护理诊断目前心理护理诊断的理论尚不完善，诊断名词尚有一定的争议。一般护士可以从nanda所公布的社会心理方面的护理诊断中选择恰当的护理诊断。在选择护理诊断时，护士应该了解每一条诊断的确切定义及诊断依据，以作出恰当的护理诊断。
5确定问题的先后次序一个病人可能同时存在几种不同的心理问题或心理障碍，因此，护理诊断要按照心理问题的轻重缓急，以一定的先后次序排列，先解决重要的心理问题，然后再逐项解决其他的心理问题。心理问题的排序方法很多，如可以按照马斯洛的人类基本需要排序，或按照病人的心理问题的严重程度及对日常生活的影响程度排序。
（二）心理护理诊断的陈述
在写护理诊断陈述时，护士可以按照pes公式来书写，即按照问题、原因、症状体征来书写护理诊断。比如病人初次被诊断为糖尿病时，会出现一系列的心理反应，其护理诊断可能包括
1恐惧与需要终生应用胰岛素，改变饮食及其他生活方式有关，表现为面部表情恐慌，自诉“我怕得要命，不知道将来会发生什么，是否生活的各方面都要改变。”
2无效否认与对疾病的认识偏差有关，表现为不断查阅自己的病历及有关的诊断检查，并不断地询问护士“我的化验单是否有问题？是否将别人的化验单与我的化验单混淆了，我怎么可能患糖尿病？肯定是别人搞错了。”
3角色改变与疾病住院有关，表现为无法接受病人的角色，不断地对家人发脾气。
4心理困扰与疾病引起的生活改变及对疾病的认识不足有关，表现为不断地抱怨“上帝为什么对我这样不公平”等。
5焦虑与患病后家庭的经济负担加重及患病引起的情绪改变有关，汉密顿焦虑量表测定结果显示焦虑程度为重度。
四、心理护理计划
（一）护理目标
1心理护理目标的含义
心理护理目标是针对病人的护理诊断，希望通过心理护理达到病人心理状况的改变。心理护理目标同时也是检验心理护理效果有效性的标准。
2心理护理目标的分类
（1）长期目标需要长期采取相应的护理措施才能达到的目标。一般是中期及短期目标的最终结果。长期目标一般是6个月以上才能达到的目标。
（2）中期目标需要一定的努力才能达到的目标，是长期目标的分目标。一般是3～6个月才能达到的目标。
（3）短期目标是3个月内能达到的目标，是病人在短期内所能达到的具体目标的描述。
3心理护理目标书写的注意事项
（1）心理护理目标的确定必须以病人为中心，即描述病人行为、情绪、认知等方面的改变，而不是描述护士的行为。
（2）内容必须是病人心理状况及心理需要，必须有确切、可衡量的行为动词，不能使用无法测量的行为动词。
（3）必须有相应的确切时间安排，时间安排越早越好。
（二）选择恰当的护理措施
选择心理护理措施需要注意
1心理护理措施的科学性心理护理措施要求以一定的科学理论为依据，即选择最好的科研支持的护理措施。
2心理护理措施的可行性所选择的护理措施必须在时间、地点、经济、实施的难易度等方面具有可行性。
3心理护理措施的接受性心理护理措施必须与病人的现实情况相吻合，必须符合病人的人格、价值观、信仰及文化背景、生活习惯等。只有这样，才能被病人所接受，也更容易产生效果。
4心理护理措施是否力所能及在选择心理护理措施时，护士必须具有该护理措施充分的理论及实践技能，才能更好地实施该项措施；反之，如护士没有相关的知识及技能，可能会在应用此项护理措施时感觉紧张，不知所措，反而使病人感觉紧张或烦恼，加重了病人的心理负担。
五、心理护理实施
（一）心理护理实施的范围
心理护理贯穿于护理活动的各个环节。心理护理既可以独立进行，也可以与其他的护理活动同时进行，或在其他护理活动中贯穿心理护理的原则，应用心理护理的技巧，以帮助病人消除或减轻疾病等消极因素的影响，纠正病人在疾病过程中出现的不良行为反应，促进病人的身心康复。
心理护理的实施对象包括所有的护理对象，既可以是健康的人，也可以是患各种疾病，需要治疗及护理的病人。因此，心理护理既为健康人提供心理保健，也为患病的人提供心理康复护理。
（二）心理护理实施的注意事项
1心理护理的实施有一定的专业指导原则，临床护士必须根据病人的具体情况选择护理措施。
2在实施护理措施时必须注意调动病人的内在应对能力及应对资源。
3心理护理不是护士替病人作出选择，而是引导病人找出符合自己实际的解决问题的方式。
4在实施心理护理过程中，要将每个病人看做一个独特的个体，尊重病人的价值观及人格，不要以批评或个人偏见对待病人。
5应该用自己的护理学专业知识及心理学知识分析病人的社会心理问题，而不是以自己个人的价值观判断病人的社会心理问题。
6不要给病人过多的心理支持，否则容易造成病人过分依赖的心理，影响病人的心理恢复及心理成熟，阻碍病人的积极应对，延缓病人的康复。特别对那些人格不成熟，或心理过度依赖的病人，一定要在给予病人适当的心理支持的同时，注意引导、锻炼及培养病人的心理自理及自我控制能力。
7实施心理护理的过程中，要对病人真正地关心、体贴，但不要过度热情。异乎寻常的热情会使病人产生不真实感或不自在的感觉，影响病人对护士的信任感和心理护理的效果。
8心理护理不是一般的安慰或宽慰，而是护士应用专业心理护理知识及技能引导病人找出自己的心理问题及原因，以正确的方式宣泄自己的心理压力，减轻心理痛苦，以更好地接受治疗及护理，尽快达到身心康复。这要求护士在选择心理护理措施时，须以科学的心理护理知识为指导，而不是只给病人一般说教式的安慰。
对自己不能单独解决或不属于自己专业范围内的问题，护士可建议病人去寻求其他专业人员的帮助，如属于心理治疗范围的需要心理医生的帮助，属于婚姻关系方面的问题必须寻求婚姻或法律专业人士的帮助。如果护士试图帮助病人解决所有的社会心理问题，不但不能很好地帮助病人，反而可能造成更大的问题或使自己陷入法律争端。
10一般每项护理措施的实施应经过病人或家属的同意，最好能取得病人的知情同意。但知情同意不能绝对化，有些心理护理的措施可能在病人不知不觉的情况下效果更好。
六、心理护理效果评价
评价是反馈结果的过程，计划实施后要应用反馈过程了解实施的效果及原护理计划的可行性，并在评价的基础上进行必要的修改及补充。
（一）心理护理效果评价的方式
1实施过程中的阶段性、过程性评价
美国护理协会建议，在心理护理的实施过程中，可以间隔一定的时间采用soapie方式对心理护理效果进行阶段性评价，以及时调整心理护理计划。s（subjectivedata）是病人对心理问题的主观反映；o（objectivedata）是病人心理状态或心理问题的外在表现；a（assesent）是护士用各种方式对病人心理状态的评估；p（pn）是根据评价的结果重新制订护理计划；i（tervention）是护理措施；e（evaation）是评价实施的结果。
2终末性、结果性评价
是在心理护理措施完成后对护理效果进行的最终评价。
（二）评价过程
评价一般分为以下步骤
1确立评价标准
评价标准的确立一般要求以护理目标为指导，制定切实可行的量化评价标准。
2将标准与实际情况进行比较
列出执行护理措施后病人的反应，然后将反应与原来制定的目标进行比较，以观察目标是否达到。最好能采用量化的方式与病人心理评估时同样的病人资料进行比较，以量化的方式评价心理护理的效果。如在评估时采用汉密顿焦虑量表测定结果显示焦虑程度为重度，心理护理措施采取后，应采用同样的量表测量病人的心理问题是否已经解决。
3总结评价结果
总结心理护理的效果情况，评价结果可能会出现以下情况
（1）病人的心理问题完全解决，心理需要得到了满足，护理目标全部达到。
（2）病人的心理问题部分解决，护理目标部分达到。
（3）病人的问题完全没有解决，护理目标没有达到。
（4）病人出现了新的心理问题。
4找出未完成护理计划的原因，重新评估
对未完成的或部分完成的护理目标，护士应分析其原因，一般常见的原因有
（1）病人的资料收集不充分，评估不全面。
（2）病人的心理护理目标不切合实际，或心理护理目标太模糊笼统。
（3）选择的心理护理措施不恰当、不科学，不符合病人的情况。
（4）没有按照护理计划实施心理护理措施，病人对心理护理措施不接受，或护士没有知识及能力实施该项护理措施。
（5）选择的评价方式有误，不能完全反映及评价心理护理的效果。
（6）病人出现了新的心理问题。
根据评价结果，重新评估病人的状态，收集有关的资料。根据收集的资料，重新修改护理计划，然后再实施，即开始新一轮的心理护理程序。
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