一、概述
人与人之间的相互交往和相互联系的心理关系称为人际关系。任何社会活动都要涉及人际关系。医疗过程是一种社会活动，也存在着大量的人际交往，表现为各种形式的人际关系，如医患之间、医生之间、医护之间、医技之间等。医患关系是医疗过程中医务人员与患者相互间最基本的人际关系。这里医务人员包括参与医疗过程并和病人接触的医生、护士及其他医务人员；病人泛指本人及他的主要家属如父母、配偶、子女等。医患之间是否能保持互相信任与和谐的关系，对整个医疗过程如诊断、治疗和康复等顺利进行并取得成效有极其重要的作用，也是医患双方共同的责任。这里涉及病人角色转换、医生角色以及疾病行为等因素。
（一）病人角色
病人角色（sickrole）又称病人身份，这一概念是由社会学家帕尔森（tparsons）提出来的。人在社会中的一切行为都与各自特定的角色相联系，社会和家庭中有多种职业分工，因此人们都要扮演不同角色，如市长、市民、教师、学生、厂长、工人以及夫妻、子女、哥姐、弟妹等。这些社会角色都有其社会所赋予他的行为模式，每个人都必须按照其角色或身份行事，否则会被认为异常。社会是多方面的，故一个人经常扮演多种角色。如一男子在子女面前是父亲，在学校是教师，在商店购物是顾客，在影剧院是观众，其中教师是他充当的主要角色。在社会中，人们要求他的行为符合教师的模式。一个人被诊断患有疾病，在心理和行为上就有所变化。原有的社会角色部分或全部被病人角色所代替，开始履行病人角色的义务和权利。
1病人角色的权利和义务
（1）免除病前所任角色应负的社会责任，不履行有可能加剧病情的职责。根据病情的性质和程度不同，有部分或全部免除原有社会角色的权利，如病休或住院。
（2）有权要求家庭成员和有关人员来照顾自己。主要是针对躯体疾病和对所患疾病有病感的心理疾病。
（3）病人应当积极求医或请求别人代他求医。
（4）应当争取尽快治好疾病，使身体恢复健康后立即放弃病人角色。
（5）在医疗过程中应与医疗人员全面合作，遵从医嘱，如休息、饮食、服药、注射、检查等，遵守医院的各项制度和规定。这些也是社会对病人角色的要求。
2角色适应不良人在患病后，尤其是急性病，被迫扮演病人角色，在疾病痊愈后立即放弃病人角色，恢复承担病前社会角色的责任和义务，这是病人角色的常模行为。能否按常模行事，有意识地进入和扮演病人角色，有一个适应过程即角色学习。由于人们之间有很大的差异，受诸多因素影响，其中社会文化、社会支持、所受到的心理社会性刺激以及个性特征都起着很大作用。从生病前的常态向病人角色或病愈后向常态转变时，如出现角色适应不良会导致心理和行为的变化，影响健康和疾病的转归。常见的角色适应不良有如下类型
（1）角色行为缺如未能进入病人角色，不承认患病或虽承认但未意识到病情的严重性，因而言行与疾病严重程度不相适应，仍像健康时那样活动，导致不利于治疗和休养的行为。
（2）角色冲突适应过程中与病前的各种角色发生心理冲突。人虽患病求医，但时常参与原有工作或由于某种需要（晋升、攻关）而造成不利治疗、转归和康复的行为。
（3）角色强化因患病导致自信心减弱，依赖性增强，对承担原来的角色恐惧；或者由于患病可能成为“继发性获益”（sendaryga）来源；或回避某些问题和困难处境等。上述心理原因促使某些人不愿承受社会身份，安于寻求病人身份。
（4）角色行为异常受疾病折磨而感到悲观失望，心境不佳，从而导致行为异常。如抑郁、攻击性行为、厌世轻生等。
（5）角色行为减退已适应病人角色，由于某些原因，不顾病情轻重而从事力所不及的活动，以致病情加重，出现危象。
（二）医生角色
医生也是一种社会角色，医生的任务是救死扶伤，帮助病人恢复健康。医生在建立良好的医患关系方面起着主导作用。医生角色的权利和义务包括（1）在医疗范围内，有权询问病人的私生活，对身体进行检查。有权指导病人接受医嘱、劝告和治疗措施。（2）有权取得劳务报酬。（3）有义务对病人同等对待。（4）尽最大能力治疗病人的疾病，解除其疾苦。（5）关心病人利益，把病人的健康放在首位。
古今中外，医生角色一直是受人尊敬的，被社会看成是具有自我牺牲的精神，道德高尚完善，可以信赖的角色。医患之间医生是主要方面，任何时候病人总是处于被动的一方，即病人一旦完成求医的主动过程以后，即转变为被动角色，要听从医生建议和执行医嘱。作为医生如何实现医生角色，除了不断更新、充实自己的知识和技能以及受有关法律的约束外，医生的职业道德是很重要的，要求医生全心救治病人，不图财利，不畏权势，不在医疗活动的掩护下做不利于病人的行为和不道德的事情。175年第2届世界医学大会《东京宣言》的序言中规定“医生是实行人道主义而行医的，一视同仁地保护和恢复人体和精神的健康，去除他的病人的痛苦是医生特有的权利，即使在受到威胁的情况下，也应对人的生命给予最大的尊重，决不能用医学知识做相反于人道法律的事。”当然任何事物都在发展和变化，医德的具体内容和标准也在改变，如器官移植、人工流产、安乐死等情况的出现，便要求建立相应的生命伦理学。但是对病人的仁爱之心、关怀态度则是医生永恒的道德准则，凡不能善待病人或从个人好恶出发对待病人的行为，是和医生角色不相容的。
（三）疾病行为
疾病行为（illnessbehavior），指一个人患病后，对疾病和病痛的感受和评价并由此而做出的行为。如停止工作，找医生诊治，服药等。不同的人对病人角色的态度不同，就有其不同的疾病行为。病人所知的医学知识，疾病症状的轻重程度，社会文化、教育水平的差异等因素，均可以导致不同的疾病行为。就医是疾病行为的重要内容，不良的行为表现有
1延迟求医或不求医原因有（1）求医不方便，如交通不便，病重要人陪同。（2）经济困难。（3）对疾病严重性认识不足，对病感的认知评价过低或认识不正确。（4）求医不愉快体验。如医疗服务质量不高，医生护士轻视、斥责，程序繁琐。（5）看病三长一短（挂号、候诊、取药时间长，医生诊疗时间短）；恐惧、害羞、害怕面对或接受患病的事实如肿瘤，某些难以启齿的疾病，怕自尊心受到伤害。（6）病人的不同习俗及信仰，不求医而去寻求宗教、巫医帮助。
2反复求医，强化病人角色原因有（1）与性格有关，如个性焦虑、疑病症等；（2）继发性获益，多见于涉及工伤、车祸等经济的索赔者，长期休息及回避矛盾冲突；（3）药瘾。
二、医患关系的基本模式
在医疗过程中，将医患关系分为三种模式。
（一）主动—被动型
在这种医患关系中，医生占主动或支配地位，各项医疗措施完全由医生做主。病人处于被动地位，不能提出任何异议。如昏迷、休克、全身麻醉状态、精神病、接受催眠治疗的病人及婴幼儿等。他们失去思维或不具有表达意见的能力，完全听任医务人员处置。因此医务人员须特别仔细观察病情，周密制订方案，以高度责任感诊治病人。
（二）指导—合作型
是最常见的医患关系模式。医生是主动的，病人也有一定的主动性。医生处于权威性地位提出意见，病人必须执行，但可提出疑问和寻求解释。这种医患关系的特征为病人的主动是以执行医生医嘱为前提的，多见于急性或重危病人。大多数医师已习惯于以指导者的身份提出医嘱，而病人对医生也比较信赖。这种关系一般对治疗是有益的。
（三）共同参与型
以平等关系为基础，医生和病人共同参与对疾病的治疗。医生是参谋，和病人共同商量作出决定，或提供咨询意见，让病人自己帮助自己。随着疾病谱的变化（危重病减少，慢性病增多），具有一定智力和文化程度，生活经验丰富的人将采用共同参与模式。
上述三种模式在一个病人身上也不是一成不变的，有时同种疾病，同一病人在不同时期内可以使用不同的关系模式。如糖尿病病人在酮中毒昏迷时，需要主动—被动型，医生决定一切治疗措施。昏迷解除后，治疗合并感染，采用指导—合作型，病人照医嘱执行。以后的长期治疗中，则需共同参与型。由医生提出建议，互相商议，解决病人控制饮食、定期尿糖检查、注射胰岛素等问题。医务人员必须掌握行为科学知识来判断病人在不同时期的心理需要，对医生与病人间的关系作出灵活的必要的调整。
三、建立和维持良好的医患关系
（一）交往的心理过程
医患关系的建立和维持离不开交往（unication）。交往是一种动态的进行过程，由五个功能成分组成。
1交往的功能成分
（1）发送者（sender）发送信息的人及效应器官。
（2）信息包括所用的词汇、体态语言、声调、音量等。
（3）接受者及所有与接受信息有关的解剖结构接受词语性表达是听觉，非词语性表达是其他感觉。
（4）信息的反馈接受者将送来的信息反馈给发送者或自身的内部反馈。
（5）来龙去脉（）相互发生作用的背景。
这五种功能是发生交往所必不可少的。
2分享信息的过程
卢歇（ruesch）概括了分享信息的三个过程（1）知觉作用，是人们对感性刺激的选择、组合和对其意义的解释。一个人的需要、评价、信任及自我观念是决定个体如何对待所生存空间环境的关键因素；（2）评价作用，是指对感知到的信息的分析；（3）传递作用，是指发送者给接受者信息的实际表现。
医患交往是诊治中双方相互表露和感知的过程，交往起点是病人，主导是医生。
（二）医患交往手段
1词语往言语可以直接表达感情，除聋哑人外，均可以进行词语往。交谈是主要形式，也是医患之间的情感交流，是信息沟通的主要来源。
2非词语往心理学把它分为四种（1）视—动觉系统，包括手势、面部表情、身体姿势；（2）语词性提示，如音质、振幅、音调、停顿及附加音、咳嗽、哭笑等；（3）时空接近，时间如准时、迟到，空间如朝向、距离；（4）视觉交往，即目光接触。
（三）影响医患交往的因素
1信息互通的影响医患之间的信息互通在建立良好的关系中占重要位置。作为医生除了用足够的临床知识技术为病人解除痛苦外，还应特别注意主动获取信息，仔细询问病史，否则就不了解疾病产生原因（包括心理社会原因）以及病人对治疗的看法和反应，就不可能建立良好的医患关系，影响治疗效果。影响医生与病人之间信息互通的因素有
（1）出自病人方面1病人不愿向医生透露引起病痛的真正原因，他们迫切希望医生尽快解决他们的病痛，但又不讲出内心的烦恼和冲突，多见于神经衰弱的病人，传统的生物医学模式认为向病人询问这些事是多余的，导致信息缺乏；2病人不能记住医生告诉他的信息，看完病后不能回忆和回忆不准确，导致信息保存不良，多见于病人处于焦虑状态时；3医务人员的“行话”使病人难以理解，病人的方言又使经验不足的医生误解，形成交往障碍，导致信息传递不准确。
（2）出自医生方面医生没有或不愿意把有关信息告诉病人，以致许多人看完病后并不清楚患了什么病，有什么后果，怎样治疗才能好转等等。之所以如此，是因为医生不习惯向病人通俗易懂地解释病情，或工作太忙没有足够的时间作解释，以及有些信息不知是否应该告诉病人，如恶性肿瘤等。此外医生不仔细询问病情，不能全面了解病人的真实情况，也是导致信息不足的原因。
2情感交流主要是医生对病人是否有同情心。医生对待病人要和蔼、同情、温暖、诚恳，这是医生的道德规范之一，并且还要求医生有“想病人之所想，急病人之所急”的感情，把病人的痛苦看做是自身的痛苦，即“情感移入”（epathy）。医生在实际工作中，较多地看到有病的器官和系统，而忽略了把病人看做是有病的人。认为导致病人痛苦的原因是有病的脏器，即躯体障碍，对病人的心理问题则不够关心，这样就会影响医生对病人的咨询行为。医生与病人之间能否保持良好的关系，除医生主动因素外，病人的表现也很重要。有的病人可引起医生的同情，有的则不能或相反。常见的有病人主诉多而查不出器质性体征或体征轻微；用躯体症状代替内心冲突，即心理焦虑躯体化，应用单纯生物医学知识不能解决从而使医生感到无能为力；摧毁自己的健康类似慢性自杀的病人，如酗酒、吸毒、性病；对医生的诊断和治疗表示怀疑或执行医嘱不合作。这些病人往往不能引起医生的同情。
3遵从医嘱在医患关系模式中，除第一种模式不存在遵从医嘱问题外，第二、三种模式的病人可以自理生活，自己决定是否认真执行医嘱，这是医患关系中的重要问题。实际上很多病人并没有认真地服从医生的嘱咐和建议。有人统计完全执行者约35，完全不执行者为15，短期1～2天内执行者为50。构成不遵从医嘱的因素有
（1）医生对病人缺少热情和关心，或接诊病人时不是全神贯注，使病人对医生的诊断或治疗产生怀疑，缺乏信任。
（2）医生向病人解释过于简单，或使用专门术语使病人难以理解，或强调治疗的重要性不够，使病人不够重视。
（3）病人具有一定的医学知识，对医嘱有自己的看法。
（4）病人不能记住医嘱或不理解医嘱的重要性，同时服多种药物或服法剂量不一致，易出现错服、漏服药物或药量不准等，多见于文化水平低的农村患者。
（5）病人多根据症状的轻重来决定是否遵从医嘱。急性病、器质性疾病、重症、住院病人多认真执行。母亲对孩子疾病多照医嘱行事。神经官能症、慢性病、轻症者或门诊病人对医嘱遵守多不够。
（6）病人多不愿意执行较难的或可引起痛苦的医嘱。要提高病人的遵医率，医生要加强医德修养和业务技术训练，对病人认真负责，全神贯注诊病，取得他们的信任。要向病人或家属解释清楚诊断或重要的治疗计划，争取他们的合作。对不同年龄不同教育水平的病人，应该用通俗易懂的语言，把专有名词转化为简单扼要的口头语给予解释，对重要内容应反复叮咛，引起重视。治疗措施（尤其是药物）种类不宜过多，尤其是门诊病人，以便于病人记忆和执行。对病人提出劝告时做到有的放矢，少用空洞性语言。如只说“注意饮食”就显得笼统，要告诉病人如何选择食物的质和量，以及进食餐次间隔等。
综上所述，医生角色行为与病人对医生的角色期待相吻合，就能建立良好的医患关系。
（金晓莉刘建军石明王光明许玉本）
。